betway必威中国办公室关于印发海伦市城乡居民门诊慢性病 实施方案的通知

2018-10-19 09:46:08 来源:政府办 访问次数:244


海政办发〔2018〕54号

betway必威中国办公室

关于印发海伦市城乡居民门诊慢性病

实施方案的通知

各乡镇人民政府,市政府各有关直属单位:

经市政府同意,现将《海伦市城乡居民门诊慢性病实施方案》印发给你们,请结合本单位实际,认真贯彻执行。

betway必威中国办公室

2018年10月15日

海伦市城乡居民门诊慢性病实施方案

为推进《绥化市城乡居民基本医疗保险暂行办法》实施,完善我市城乡居民基本医疗保险制度,切实减轻参保城乡居民的门诊慢性病医疗费用负担,加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理,结合我市实际,特制定本实施方案。

一、申报范围

参加我市城乡居民基本医疗保险,符合《海伦市城乡居民基本医疗保险门诊慢性疾病病种及鉴定标准》的参保人员。(注:已享受我市建档立卡贫困人员门诊慢性病待遇人员不再享受此项政策)

二、基金筹集

城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不另行缴费。门诊统筹基金与住院基金可互相调剂使用。

三、门诊慢性病解释

本方案所指"城乡居民基本医疗保险门诊慢性病"是指需要长期门诊治疗由医疗保险经办机构鉴定通过,且由统筹基金支付费用的疾病或一些特定治疗项目的统称。

四、门诊慢性病鉴定

海伦市城乡居民门诊慢性病体检、鉴定工作由市社会医疗保险局进行组织、协调,市人民医院具体负责体检、鉴定,各社区服务站和乡镇公共服务中心予以配合申报。执行绥化市城乡居民门诊慢性病鉴定标准(具体鉴定标准见附件1)。

五、申报、鉴定时间和地点

(一)申报时间、地点

2018年8月20日至9月7日。申报地点:城镇居民到所在社区工作站办理申报,农村居民到所在乡镇公共服务中心办理申报。

(二)鉴定时间、地点

2018年9月17日至10月19日(各乡镇和各社区城乡居民具体鉴定时间另行通知)。

鉴定地点:海伦市人民医院。

六、申报材料

1.本人居民身份证、社会保障卡原件及复印件。

2.海伦市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表。

3.参保城乡居民患有指定慢性疾病,应持二级以上定点医疗机构副主任医师以上职称的专科医生出具的近期诊断书原件、检查报告单原件及住院病历复印件加盖医院公章(以上材料仅做为鉴定参考),到市医疗保险经办机构指定窗口办理申报手续;如果没有以上材料,也可自愿申报,填写《海伦市城乡居民门诊慢性病待遇申请、鉴定表》,参加鉴定。

4.医疗保险经办机构统一组织专家对提出申请的慢性疾病人员进行鉴定,并逐人建立"慢性疾病患者档案"。鉴定费和体检费用由申请参加鉴定人员自行承担,也可以使用城乡居民普通门诊50元,但自付比例部分和超出部分由个人承担。

七、门诊慢性病种类

慢性病种类包括:(1)脑血管病(脑出血、脑梗塞)后遗症;(2)肝硬化;(3)重症糖尿病;(4)系统性红斑狼疮;(5)重症精神病;(6)高血压合并症;(7)乙肝;(8)冠心病;(9)肺源性心脏病;(10)类风湿;(11)慢性肾炎;(12)肺结核;(13)强直性脊柱炎;(14)股骨头坏死;(15)脑瘫;(16)风湿性心脏病;(17)再生障碍性贫血;(18)类风湿性关节炎;(19)房颤;(20)慢性阻塞性肺疾病。

八、慢性疾病支付待遇

1.政策内门诊医疗费报销,核销比例70%,一个自然年度,(1)(2)类慢性病门诊医疗费统筹基金最高支付2,000元,(3)(4)(5)(16)(17)(18)(19)(20)类慢性病门诊医疗费最高支付1,000元,其他种类慢性病门诊医疗费最高支付限额500元。

2.体检鉴定合格后,次月开始享受门诊慢性病治疗待遇。

九、慢性疾病治疗方式

1.经市医疗保险经办机构鉴定符合规定的慢性疾病患者,允许在定点医院门诊治疗,但要严格核查人、证是否相符,严格按照门诊处方规定的药品范围、药量、药费开具处方(非慢性疾病用药不在慢性病核销范围内)。

2.参保城乡居民门诊慢性病每两年鉴定一次。同一患者相同病种,不同时享受特殊门诊和慢性病门诊医疗保险待遇。

3.经鉴定符合规定的慢性病患者,市人民医院由首诊主治医生按照慢性病病种治疗方案规定的药品范围、药量开具具体用药处方。

4.城乡居民慢性病定点医疗机构要保证药品质量和供应,严格执行药品零差价,所售同一厂家、品牌、剂量的药品价格只能等于或低于我市零售药店的平均价格,对高于我市零售药店平均价格的医药费,医保经办机构不予支付。

5.非慢性病治疗方案用药不在慢性病核销范围内。门诊慢性病患者应遵守定点医疗机构管理制度,不得提出与门诊慢性病规定治疗药物无关的诊疗用药要求。与门诊慢性病规定治疗药物无关的诊疗用药,定点医疗机构应予以拒绝,相关费用医保部门不予以结算。

十、就医管理

1.城乡居民医保门诊慢性病定点医疗机构为市人民医院和乡镇卫生院。

2.定点医疗卫生机构必须使用全市统一的金保工程管理软件及网络,保证门诊统筹计算机信息化管理,刷卡即时结算。

3.经市医院鉴定符合城乡居民门诊慢性病治疗待遇的人员,到定点医疗机构刷卡购药时必须持本人社会保障卡刷卡购药(城镇居民持本人社会保障卡到市医院进行刷卡购药,农村居民持本人社会保障卡到所在乡镇卫生院进行刷卡购药)。

4.定点医疗卫生机构必须严格执行城乡居民基本医疗保险服务协议,执行卫生、物价、药监等相关部门具体规定。

5.定点医疗卫生机构要严格按门诊疾病诊疗原则合理检查用药,先口服,后注射。

6.基层定点医疗卫生机构要为参保居民建立健康档案每次就诊时要填写诊疗记录并记手工台帐,标明就诊时间,主要诊断、检查治疗项目、药品明细等项目以备医保经办部门核查。

7.参保人员患两种以上慢性病的,到定点医院申办并建立多种慢性病档案,定点医院留存备查,报医保经办机构备案。经鉴定备案的患者,对应的治疗性药物方可刷卡结算。一个待遇享受期内,最多可申报两种慢性病病种。坚决杜绝非治疗性以及非合并症种类产生的费用,更不允许发生串换药品的现象,一经发现将按照协议要求条款严肃处理。患者住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。

8.城乡居民慢性病门诊,原则上在定点医院购买治疗病

情有关药品,并刷卡结算,因医院药品不足等特殊情况,患者可以持定点医院执业医师开具处方,经当地医保经办机构批准备案后进行外配购药。每月统筹基金最高支付500元,余额可结转下月使用,年末统一清零。

十一、费用给付

城乡居民门诊慢性病定点医疗机构刷卡购药,由定点医疗机构实行垫付制。医保经办机构每月按各定点医疗卫生机构上月门诊统筹额度90%划拨费用,剩余部分作为质量保证金,年终按协议规定考核后进行统一结算。

十二、定点医疗机构监督管理

医保经办机构要与定点基层医疗卫生机构签定医疗服务协议,明确双方权利义务,服务范围、服务内容、结算办法等,严格按协议内容进行监督管理。合理控制医疗机构诊疗服务数量和费用,发现基层医疗机构弄虚作假套取医保基金的,按社会保险法有关规定予以处理,情节严重的取消定点资格。

十三、患者责任追究

门诊慢性病患者享受待遇期间,经医保部门检查发现病情不符合门诊慢性病鉴定标准的,将不再享受门诊慢性病治疗待遇。对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊慢性病资格的,一经查实,医保部门将取消其门诊慢性病资格,追回已核销资金,并依法追究当事人责任。门诊慢性病患者中断缴费的,中断年度不再享受门诊慢性病治疗待遇资格。

十四、工作要求

(一)做好宣传引导。要采取电视广播、社区张贴、发放宣传单、政策宣讲等有效形式,在全市范围内广泛宣城镇居民门诊慢性病诊疗的政策和鉴定标准,让城乡参保居民知晓政策,明白标准,规范有序进行申报鉴定。

(二)明确工作责任。各乡镇、各街道办事处要认真做好本辖区内城乡参保居民的宣传和引导工作,做到宣传到位、申报到位、组织到位、鉴定到位;人社部门要做好城乡居民门诊慢性病的组织实施、药费结算、监督稽查工作;卫计部门要严格坚持鉴定标准,做好鉴定专家的组织、调配,制定好门诊慢性病所需用药范畴,治疗药品的配送,务必满足慢性病人员的鉴定和治疗需要,市场监督、物价部门要按照各自业务分工,监督管理城乡居民慢性病用药。

(三)严肃工作纪律。各相关部门要严格按照《方案》要求开展工作,对在工作中发现的把关不严、标准不一、组织不力的单位和个人,将严肃追究责任。对利用政策倒药、串药、套现的行为,发现一起,查处一起,绝不姑息。

市人力资源和社会保障部门根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况适时调整基本医疗保险门诊慢性病政策。

附件:海伦市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准

betway必威中国办公室2018年1015日印发


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